「自體脂肪隆乳」論文榮獲醫美學會2016年論文比賽佳作獎

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邱正宏醫師「自體脂肪隆乳」論文榮獲中華台灣醫美學會2016年論文比賽佳作獎

比賽規定:必須是最近兩年內發表於國際醫學期刊的論文 (本論文發表於Journal of Plastic and Reconstructive, Aesthetic Surgery, J Plast Reconstr Aesthet Surg. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016 Jan;69(1):61-9.)

論文題目:以自體脂肪隆乳改善亞洲女性假體取出後乳房的外觀 (取出假體換成自體脂肪隆乳真胸部)

論文內容:

以自體脂肪隆乳改善亞洲女性假體取出後乳房外形的變化

邱正宏 景升診所

目的

根據美國美容整形外科醫學會(American Society for Aesthetic Plastic Surgery)的統計,隆乳是2012年執行次數最多、2013年執行次數第二多的美容手術。1

雖然在過去十幾年假體隆乳的材質和手術方式有許多改進,但是與假體隆乳相關的併發症仍然持續挑戰著美容外科醫師。2,3 許多研究顯示假體置放的時間越久,假體隆乳後可能產生的問題就越多,這些問題包括:莢膜攣縮、乳房疼痛、外觀變形、假體破裂以及心理障礙⋯⋯等等。4-7

再者,假體對乳房和胸壁產生的壓力也會讓乳房的組織和胸肌越來越薄。8 年齡老化也是另外一個問題,做過假體隆乳的病人會隨著年紀增長發現乳房的皮膚老化變薄而使乳房的外形越來越不自然,太寬的乳溝和過度誇張的北半球也是假體隆乳後外觀上的問題。美容醫學外科門診中,有許多做過假體隆乳的病人,最終因為有症狀的莢膜攣縮、假體破裂或安全的考量而要求取出假體。9

由於對假體的不滿意,這些患者通常不願意在取出假體後置換另一個新的假體,但是取出假體後扁平不自然、甚至凹陷的胸部會造成患者心理上極大的障礙,所以採用自體脂肪隆乳來改善假體取出後乳房外觀上的缺陷是可以考慮的選項。10

目前已發表的文獻中,並沒有針對假體取出後改用自體脂肪隆乳的病患所做的長期追蹤,因此本研究是針對取出假體後接受自體脂肪移植隆乳的病患所做的回朔性研究。

研究方法

我們回朔性的分析2011年3月和2013年11月之間,在景升診所醫學美容中心接受自體脂肪隆乳改善假體取出後乳房外型缺陷的33位病患。所有的患者皆由本研究的作者施行自體脂肪隆乳手術。假體取出的適應症包括:莢膜攣縮、乳房的生理症狀、和患者的心理障礙等。排除追蹤時間小於12個月的患者,以及失去追蹤者,最後納入27位進入本研究。所有患者皆在同意書中簽字並接受有關自體脂肪隆乳相關風險的告知,並且同意在術後固定的時間回診追蹤和接受超音波乳房檢查。

乳房的理學檢查和乳房超音波檢查安排在手術前、手術後3 、6、和12個月的複診中,以確認有無任何潛在的併發症,包括:感染、脂肪壞死、硬塊或鈣化。在整個術後追蹤過程中,所有術後發生的併發症皆加以記錄,如果理學檢查發現有可觸摸的硬塊或在超音波檢查發現有任何異狀,則轉診接受進一步的核磁共振檢查。

美容醫學評估方面,術前術後皆以數位相機拍攝正面、45度側面、和正側面的乳房外觀,每次復診時在相關檢查結束後也需拍攝術後的乳房外觀照片。術後的滿意度分成患者滿意度和醫師滿意度兩項。患者滿意度採用五點李克特量表,5分表示非常滿意、4分表示滿意、3分表示還好、2分表示不滿意、1分表示非常不滿意。醫師滿意度的五點李克特量表,5分表示非常好、4分表示好、3分表示普通、2分表示不好、1分表示非常不好。兩者皆以問卷評量,並且皆分成乳房大小、乳房形狀、乳房對稱性,以及乳房和身體的比例四個項目加以評估。最後加總計分,總分可從最少的4分到最多的20分,以術後12個月的問卷做為研究的數據。

客觀評估方面採用超音波測量乳房厚度的變化。超音波檢查在術前、術後的門診追蹤皆針對每一位病患施行。除了整個乳房的檢查以外,並且測量左右乳房的3點鐘和9點鐘方向四個錨點,這四個錨點分別是L3、L9、R3、和R9。比較自體脂肪隆乳前和術後12個月時這四個錨點的厚度變化並加以記錄(圖一)。

假體取出

假體取出方式包括:乳暈切口、腋下切口和乳房下緣切口。由於取出假體過程中電燒和止血對於乳房組織的創傷,以及縫合的傷口較難承受大量脂肪移植的壓力,因此我們採用兩階段手術方法。所有取出假體的患者皆在假體取出後數星期接受自體脂肪隆乳手術。

抽脂手術

供脂區的選擇包括大腿、臀部、腰部、腹部和小腿。手術方式採用局部麻醉和靜脈麻醉,供脂區先以150-300 mL 的膨脹劑(1000 mL 林格氏液加上30 mL 2% 利多卡因溶液和1 mL 1:1000腎上腺素)注射,10-15分鐘後以3或4 mm 抽脂管接上抽脂機以 -400 至 -500 mm Hg 的壓力抽吸。

 脂肪分離

抽出的脂肪採用離心分離,在離心機中以800g離心4分鐘。丟棄分離後的血水和破油後以10mL BD空針筒分裝(Becton Dickenson, Franklin Lakes, New Jersey),隨後接到14g,15 cm 的單孔注射管準備進行注射。

 脂肪注射

病患採仰躺姿勢,注射脂肪時從乳房下緣的入口進入後採扇狀方向注射,此外在乳暈內側增加一個注射入口可以創造飽滿的北半球和較深的乳溝。將脂肪平均打入胸肌、乳腺下和胸肌上、皮膚下等四層。注射過程中注意避免打入莢膜內,並且避免團狀注射以增加自體脂肪隆乳後的存活率,這一點可以按照本研究的作者在之前發表過的醫學文獻中所提供的注射方法來達成。11

結果

患者平均年齡39.1歲(27-50),術前身體質量指數 BMI 19.9 (SD=1.9),乳房假體取出的適應症為:莢膜攣縮14位(Baker III-IV, 51.9%)、乳房的生理症狀10位(37.0%)以及心理障礙3位(11.%)。平均追蹤時間27.1個月(SD=10.8),平均每個乳房移植的脂肪體積是247 mL(SD=32.2)(表一)。

乳房的厚度改變在術前和術後採用超音波測量乳房的四個錨點,術前平均乳房厚度是8.5 mm,術後平均乳房厚度是21.6 mm,平均乳房厚度增加了13.1 mm (SD=3.3),相對於自體脂肪隆乳前的厚度增加了154%。(圖二~圖五)

患者的主觀滿意度是16.3(SD=1.2),醫師滿意度是16.7(SD=1.6)。手術併發症包括手術部位感染、脂肪壞死和硬塊鈣化等,整體的病發症是22.2%。

 討論

假體隆乳是隆乳手術中常見的方式,然而研究顯示假體放入體內的時間越久產生併發症的比例越高。4-7 一旦假體隆乳的病發症出現,移除假體以排除反覆發生的問題是許多解決方法中的一種。被診斷為莢膜攣縮、假體破裂、乳房生理問題或病患心理障礙的患者通常在假體取出後不願意再裝入另外一個假體,寧願選擇其它方式來重建乳房。自體脂肪隆乳可以改善這些患者在假體取出後平坦甚至凹陷的胸部。10

2012年 Del Vecchio等發表假體取出後同時進行自體脂肪隆乳的病例報告。在這篇報告中,作者先用波娃(Brava, Inc., Miame, Florida)對病患的乳房進行兩週的負壓吸引,手術中將兩倍於假體體積的脂肪注射進入取出假體後的乳房。作者宣稱重建後的乳房可以和取出假體前的乳房一樣大、甚至更大。9然而,有文獻認為,波娃的效果未明,手術前負壓吸引必須穿戴笨重的儀器,不但增加花費,病患的耐性也備受考驗。13再者,此篇病例報告並沒有長期追蹤以證明這樣的手術方式有無其他長期的併發症。

假體取出可從乳暈、腋下或乳房下緣切口完成,取出假體的過程無可避免會有電燒和止血等造成乳房組織的創傷。再者,傷口縫合處無法承受打入脂肪後乳房內增加的壓力,打進去的脂肪可能會從縫合的傷口滲出,脂肪打進這些區域將難以成功的存活。為了減少這些問題造成脂肪存活率的下降,並且為了減少穿戴波娃的相關困擾,我們採用兩階段自體脂肪移植來改善取出假體後不想置換假體的病患乳房外觀上的缺陷。大多數的病患都在取出假體兩週後接受自體脂肪隆乳。

自體脂肪注射時避免將脂肪打入莢膜內很重要,文獻曾報導用手指插入莢膜內作為導引來加以避免,15 然而,這個方法必須將手術者的手指插進注射的入口,無可避免會擴大注射的入口。其實,只要採用本文作者稍早在醫學期刊中所發表的「沙拉式注射法」(Solid injection technique)就可以輕鬆的避免不小心的將脂肪打入莢膜內。11在「沙拉式注射法」中,手術者用他的非主導手感覺注射針管的尖端對注射過程加以導引,脂肪只有在推進注射管有實體的回饋時一邊拉回注射管一邊注射出去。如果推進注射管的過程中只有空空的感覺,代表注射管尖端已經在莢膜內沒有遭遇到任何實體的組織,此時千萬不要將脂肪注射出去,相反的應該改變注射管的方向再次尋找有實體回饋感的區域。根據2013年邱所發表的論文,自體脂肪隆乳後的併發症可以藉由此種注射方法降到2.2%,相較於其他發表的文獻,「沙拉式注射法」是非常成功的自體脂肪隆乳方式。11, 16 然而,即便本研究中作者亦採用同樣的方法做自體脂肪隆乳手術,假體取出後的自體脂肪隆乳術後併發症依然高達22.2%,說明取出假體所造成的創傷和假體相關的乳房變化依然對自體脂肪移植造成不利的影響,致使存活率下降、併發症增加。此外,假體所造成的胸肌萎縮和乳房皮膚變薄使得大量脂肪注射後的乳房內壓力增加,也不利於脂肪的存活。本研究中多數病人是在取出假體兩週後接受自體脂肪隆乳手術,作者觀察到較長的修復時間對於脂肪的存活率似乎較有利,但是這需要進一步的研究加以證實。

本研究採用超音波檢查作為術後追蹤的方法,超音波是一種精確但也是操作者依賴的儀器。2014年Oulharj 等宣稱超音波足以做為第一線乳房檢查的利器,他們認為超音波迅速、精確,和MRI 相比便宜許多,MRI只有在超音波不能確定病兆時才加以使用。17 然而,超音波檢查的缺點是某些組織增厚現象在不同的判讀者看來可能會有不一樣的結果,例如,甲說這是疤痕組織、乙說這是硬塊,丙可能說這是脂肪壞死,只有經過一段時間後再次檢驗才能解決這樣的問題。

本研究中患者的乳房厚度平均增加13.1 mm,相對於手術前的厚度增加了154%,自體脂肪隆乳成功的改善了假體取出後乳房外觀上的缺陷,由於自體脂肪有微量和隨意填充的特性,不會有假體隆乳後乳溝過寬和北半球過度膨脹等外觀問題,是追求自然乳房外觀的女性不錯的選擇。

 結論

自體脂肪隆乳可以成功改善乳房在取出假體後外觀上的缺陷,並且不會有假體隆乳可能造成的乳溝過寬和北半球過度膨脹的問題。和先前沒有接受假體隆乳的患者相比,取出假體後接受自體脂肪隆乳的患者有較高的術後併發症,顯示和假體相關的問題對於自體脂肪隆乳有不利的影響。

 參考資料

  1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic sur- gery national data bank: statistics 2013. Aesthet Surg J 2014; 34(Suppl. 1):5e8.
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  4. Araco A, Caruso R, Araco F, Overton J, Gravante G. Capsular contractures: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2009; 124:1808e19.
  5. Berry MG, Cucchiara V, Davies DM. Breast augmentation: part II. Adverse capsular contracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:2098e107.
  6. Adams WP. Capsular contracture: what is it? What causes it? How can it be prevented and managed? Clin Plast Surg 2009; 36:119e26.
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  8. Tebbetts JB, Teitelbaum S. High- and extra-high-projection breast implants: potential consequences for patients. Plast Reconstr Surg 2010;126:2150e9.
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  10. Netscher DT, Sharma S, Thornby J, et al. Aesthetic outcome of breast implant removal in 85 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2004;113(3):1057e9.
  11. Chiu CH. A “solid injection method” to reduce postoperative complications in autologous fat grafting for breast augmenta- tion. Am J Cosmet Surg 2013;30(1):1e6.
  12. Nahabedian MY, Spear SL. Acellular dermal matrix for sec- ondary procedures following prosthetic breast reconstruction. Aesthet Surg J 2011;31(7 Suppl.):38Se50S.
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圖一、為了增加乳房測量的精確性,術前和術後追蹤皆針對乳房的四個錨點測量乳房的厚度,此四個錨點分別是:L3、L9、和R3、R9。

 

表一、患者的統計資料和相關的處置

編號 年齡 BMI 幾體取出適應症 莢膜手術 自體脂肪隆乳尖閣時間 併發症
1 28 18.9 physical discomfort 21
2 44 19.1 Baker III CC 19
3 39 21.3 physical discomfort 58
4 45 19.3 Baker IV CC Capsulectomy ,IMF approach 24
5 34 17.5 Safety concern 41
6 47 24.2 physical discomfort 26 Induration and/or calcification
7 41 20.9 Baker III CC 40
8 37 17.8 Baker III CC 21  Induration and/or calcification
9 41 21.1 physical discomfort 27
10 33 21.3 Baker III CC 48
11 47 20.2 Baker III CC 19 Induration and/or calcification
12 33 18.8 Safety concern 16 Induration and/or calcification
13 40 19.8 physical discomfort 15
14 43 22.5 Baker III CC 54
15 34 18.4 physical discomfort 25
16 40 22.7 Baker III CC 21
17 37 19.6 Baker IV CC Capsulectomy, periareolar approach 24
18 36 18.1 Baker III CC 9 Induration and/or calcification
19 31 15.6 physical discomfort 77
20 44 19.7 physical discomfort 29
21 41 18.3 Baker III CC 23
22 46 22.1 physical discomfort 0 Fat necrosis
23 41 20.5 physical discomfort 23
24 27 22.5 Safety concern 14
25 50 20.4 Baker III CC 28
26 49 18.8 Baker III CC 30
27 28 18 Baker III CC 42

CC, Capsular contracture. IMF, Inframammary fold.

 

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圖二、案例1,28歲女性主訴鹽水袋假體隆乳230mL兩年後北半球過度突出乳溝過寬。(左側從上到下)假體未取出時正面、側面照片和超音波檢查圖,超音波檢查可看到假體內側低迴音區以及外側莢膜的高迴音薄層。(中間從上到下)取出假體後21天照相,可看到外觀不美的乳房。(右側從上到下)自體脂肪隆乳雙側各210mL後12個月照相,注意乳房外觀較為自然,乳溝較窄,北半球線條自然。

 

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圖三、案例8,37歲女性主訴假體隆乳15年乳房變形、質地變硬外觀不自然。(左側從上到下)假體取出前乳房變形像球體外觀,超音波檢查發現莢膜外層增厚、內膜周邊不規則。(中間從上到下)取出假體後21天照相,可看到乳房平坦、北半球凹陷。(右側從上到下)自體脂肪隆乳雙側各250mL後23個月照相,注意乳房外觀較為自然,乳房變軟。

 

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圖四、案例11,46歲女性主訴假體隆乳13年後乳房變形質地變硬、北半球鼓起。(左側從上到下)假體取出前乳房堅硬、外型怪異,超音波檢查和理學檢查發現有莢膜攣縮。(中間從上到下)取出假體後19天照相,乳房凹陷非常明顯,超音波可見因為長期的假體壓迫胸肌萎縮皮下組織變得淺薄。(右側從上到下)自體脂肪隆乳雙側各210mL後23個月照相,注意乳房外觀和術前相比較為自然。

 

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圖五、案例17,37歲女性主訴矽膠假體隆乳12年後乳房變成球形,乳房疼痛變硬。(左側從上到下)假體取出前乳房不自然地向內集中,乳溝過寬,超音波檢查發現莢膜內有「階梯症狀」,加上外觀上不對稱的乳房,證明該病患有Baker IV莢膜攣縮。(中間從上到下)取出假體後24天照相。(右側從上到下)自體脂肪隆乳雙側各260mL後24個月照相,乳房外觀比較為自然。

 

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